■特別措置を希望する方の情報 氏名（漢字）必須 氏名（フリガナ）必須 生年月日（西暦）必須 日中の連絡先電話番号必須 メールアドレス必須 メールアドレス（確認）必須 ■受検する級と受検地 受検級必須 選択してください 1級／準1級 2級 1級2級併願 受検地必須 ■ご希望の対応内容：該当する箇所に全てチェックを入れてください。 【お断り事項】 ・使用する補助機器・用具については、通信機能、カメラ機能、メモリ機能等により許可できない場合があります。 ・付き添いの方は試験時間中は教室に入ることはできません。 １.視覚障がい 拡大鏡（ルーペ）の使用 拡大読書器の使用 その他 ２．聴覚障がい 補聴器の使用 アナウンス内容のメモの配布を希望する 退室可能時刻や試験終了の際の合図を希望する その他 ３．下肢障がい 車椅子での受検 杖などの補助具の使用 洋式トイレの利用 車椅子専用トイレの利用 駐車場の利用 その他 ４．上肢障がい 文鎮の使用 クリップボードの使用（B4サイズのみ可） その他 ５．妊婦 可動式のイスの利用を希望する 席の配慮 その他 ６．その他の障がい、疾患等 水分補給のためのペットボトルの利用 脱毛による帽子の着用 神経過敏等の症状による席の配慮 上記１～６にないその他のご要望があればご記入ください。 ご記入いただいた個人情報は、当協会の個人情報保護方針に則り、取り扱います。 同意する 確認画面へ
